Рак щитовидной железы

Основная информация

Выделяют несколько видов рака щитовидной железы (в этой главе будут обсуждаться только злокачественные опухоли, поэтому, если не указано иное обособленное значение, необходимо все упомянутые образования понимать, как злокачественные). Из железистой ткани, которая производит гормоны щитовидной железы, могут образовываться такие новообразования, как папиллярный (бородавчатый), фолликулярный и анапластический (недифференцированный) рак. Совсем другого происхождения, довольно редкая форма – медуллярный рак, имеющий связь с так называемыми C-клетками щитовидной железы, которые вырабатываеют гормон кальцитонин. Еще более редкая форма рака, но имеющая место в статистике – лимфома щитовидной железы (рак лимфатической ткани).

Некоторые виды рака щитовидной железы могут быть обнаружены до операции или во время нее. Другие же типы новообразований (например, фолликулярная или папиллярная карцинома) возможно точно определить только после хирургического иссечения и гистологического исследования ткани.

Как распознать рак щитовидной железы?

Заподозрить злокачественные заболевания щитовидной железы можно на основании:

  • медицинского осмотра (поэтому недопустима диагностика «через Интернет»);
  • УЗИ;
  • после проведения пункционной биопсии щитовидной железы (не всегда удается окончательно подтвердить диагноз рака, иногда данный метод помогает только заподозрить злокачественное новообразование).

Важно, чтобы врач уделял большое значение полноте и наличию клинических симптомов, описанных в разделе о подозрительных узлах щитовидной железы. К сожалению, проведение ультразвукового исследования имеет ограниченную прогностическую ценность и вносит определенные погрешности: результаты могут быть ложноположительными (при отсутствии новообразования подозревают опухоль) и ложноотрицательными (рак остается незамеченным).

Вид рака щитовидной железы на УЗИ

На фотографиях ниже можно увидеть, как выглядит фолликулярный рак щитовидной железы. В приведенном случае это изменение является мультифокальным, которое характерно для лиц с воспалительным аутоиммунным заболеванием щитовидной железы. При этом наблюдаются характерные черты, которые являются критериями:

  • гипоэхогенная и неоднородная структура без проходящих явлений;
  • нечеткие границы;
  • микрокальциноз;
  • слабый кровоток на фоне усиленного в окружающей измененной воспаленной ткани.

Папиллярный рак щитовидной железы на УЗИ

Папиллярный рак щитовидной железы на допплерографии

Лечение рака щитовидной железы

Терапия включает в себя:

  • тиреоидэктомия – иссечение опухоли вместе с тканями щитовидной железы (резекция всей железы или ее части);
  • лечение радиоактивным изотопом йода в целях ликвидации оставшихся очагов раковых клеток и других видоизмененных тканей (это не применяется ко всем видам новообразований);
  • прием гормонов щитовидной железы в дозах, которые полностью заменяют естественную выработку гомона (заменительная терапия гормонов щитовидной железы), или повышенных доз (для предотвращения гиперплазии остатков щитовидной железы).

Целью лечения является устранение образования вместе с тканью щитовидной железы, а также профилактика осложнений.

Для лечащего врача остается открытым вопрос, какое количество ткани щитовидной железы необходимо убрать. Традиционная точка зрения считают целесообразным полное иссечение щитовидной железы. Если рак был обнаружен случайно в ходе операции, где была вырезана только часть щитовидной железы, то необходимо безотлагательное повторное хирургическое вмешательство для выполнения тиреоидэктомии (обычно оперативные вмешательства не по причине рака редко требуют полного удаления щитовидной железы из-за риска осложнений). Следующим этапом лечения может быть применение высокой дозы радиоактивного изотопа йода, следовательно, временная изоляция пациента в специализированном центре.

В настоящее время превалируют взгляды, что такая радикальная операция, которая может иметь осложнения, не всегда необходима. В случае развития папиллярного рака, являющегося главным представителем основной части опухолей щитовидной железы, часто целесообразно проведение более щадящей операции – резекции пораженной доли щитовидной железы. Показаниями для такого вида оперативного вмешательства являются отсутствие метастазов в лимфатических узлах, если инфильтрация не достигает капсулы органа (что можно определить интраоперационно), имеется только один очаг и его размер не превышает 4 см.

Положительный эффект в лечении таких образований наблюдается очень часто, не смотря на менее радикальные меры. Если учитывать дискуссии по данной теме на американском портале Medscape consult (для участия в дискуссиях и возможности состоять на форуме необходимо подтверждение медицинского образования и врачебной практики), можно заметить, что большинство врачей в подобных случаях выбирают второй вариант лечения. При этом они ссылаются на аналогичные долгосрочные результаты со значительно меньшим количеством осложнений и неудобств для пациента.

Не существует лабораторных тестов, на основе которых можно диагностировать или исключить рак щитовидной железы (за исключением от медуллярного рака). Зато после проведенного лечения по анализу уровня тиреоглобулинов (ТГ) в крови можно распознать рецидив. Определение этого гликопротеида перед началом лечения не имеет смысла, так как данный сложный белок вырабатывается здоровой тканью щитовидной железы. Но в данном случае предполагается, что во время лечения были удалены все ткани щитовидной железы (операция + лечение радиоактивными веществами). Если количество тиреоглобулина остается на изначальном уровне, это может свидетельствовать о рецидиве болезни или неполном иссечении раковой ткани.

Лечение искусственными гормонами щитовидной железы заключается в приеме таких доз, что дают возможность поддерживать концентрацию ТТГ в пределах нижней границы нормы (заместительная терапия) или еще ниже (супрессивная терапия).

Медуллярный рак

Порядок действий для правильной диагностики медуллярного рака совершенно иной. Генетические исследования могут помочь в определении риска проявления данного заболевания, а определение уровня кальцитонина позволяет обнаружить гипертрофию C-клеток, которая указывает на возможный медуллярный рак. Иногда образование этого типа является лишь частью синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН). Лица, у которых был диагностирован медуллярный рак, обязательно должны находиться на диспансерном учете в специализированном центре. В данном лечебном учреждении будут проведены генетические исследования, подсчитан риск появления других онкологических заболеваний у пациента и его семьи, а также будут приняты соответствующие меры.

Папиллярная микрокарцинома – лечить или наблюдать?

Среди специалистов, которые занимаются лечением опухолей щитовидной железы, продолжается горячая дискуссия по поводу гипердиагностики рака щитовидной железы. Его выявляемость благодаря современным методам диагностики в последние годы резко возросла, а смертность по статистике не изменилась. Иначе говоря, повышение количественного определения не привело к увеличению средней продолжительности жизни.

Основным видом рака щитовидной железы, обнаружение которого возросло в последнее время, является папиллярная микрокарцинома. Она представляет собой скопление видоизмененных клеток диаметром менее 1 см. Этот вид обнаруживают случайно у людей, которым ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы выполнялось по разным причинам, без подозрения на раковое перерождение.

Последующие наблюдения показали, что риск прогрессирования (увеличения, изменения и появления метастазов в лимфатических узлах) наблюдается только у 10% людей с подобной патологией, а эффективность лечения хорошая, даже у пациентов с прогрессированием. Эти результаты побудили изменить некоторые рекомендации по борьбе с болезнью: ограничение показаний к проведению биопсии у лиц со случайно обнаруженными изменениями в щитовидной железе диаметром до 1 см, которые не имеют других признаков, указывающих на риск прогрессирования рака щитовидной железы.

Даже в случае обнаружения рака щитовидной железы, для некоторых людей (особенно в пожилом возрасте) альтернативой оперативному лечению является наблюдение, то есть оперативное вмешательство производится только при прогрессировании рака. Таким образом, уменьшилось количество неоправданных хирургических манипуляций с последующими осложнениями, которые, к сожалению, иногда имею место, а пациент не излечивается.

Аналогичные критерии по современным принципам применяются при развитии рака простаты, здесь также наблюдается гипердиагностика заболевания. Многие пациенты с меньшим риском прогрессии находятся исключительно под наблюдением врача, без вреда для их здоровья и жизни.

Рак или доброкачественная опухоль?

Обсуждение по поводу гипердиагностики рака щитовидной железы породило еще один вопрос: имеются ли гистологические критерии для верной постановки диагноза «рак» (признаки злокачественного перерождения клеток)? Специалисты после проведения современных исследований пришли к выводу, что точных критериев нет. Например, существуют некоторые виды опухолей, разновидность папиллярного рака, которые по сути имеют злокачественную природу, но после многих лет наблюдения остались прежних размеров и не образовали метастазов.

На этом основании некоторые экспертные организации, прежде всего, научные ассоциации хирургов и патологоанатомов, постулируют признание этих изменений в качестве доброкачественной опухоли. Это новообразование должно носить название: неинвазивный фолликулярный рак с ядерными характеристиками папиллярного (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP).

Этот вариант рака щитовидной железы можно определить только после проведения операции, то есть хирургическое вмешательство будет необходимо в соответствии с существующими рекомендациями. Однако можно избежать других последствий диагностики рака:

  • повторной операции в случае неполного иссечения тканей щитовидной железы;
  • лечения радиоактивным йодом;
  • супрессивной терапии гормонами щитовидной железы;
  • неблагоприятных психологических аспектов, связанных с диагнозом «рак»;
  • длительного лечения в онкологических центрах, перегруженных работой.

Описанные изменения принципов классификации и лечения применяются примерно к 20% людей с установленным диагнозом рака щитовидной железы. В мире это составляет около 45 тысяч новых диагнозов в год и касается миллионов людей с болезнью, диагностированной в предыдущие годы.

Лимфома щитовидной железы

Лимфома щитовидной железы является редкой формой рака, который образуется из клеток лимфатической системы. Основанием для подозрения являются клинические проявления (увеличение окружности шеи) и визуальное исследование (УЗИ, томография). Основным исследованием для постановки диагноза является открытая биопсия (интраоперационная). Только этот метод позволяет точно классифицировать лимфомы, а, следовательно, принять верное решение по поводу соответствующего лечения. Большинство лимфом щитовидной железы успешно лечится с помощью химиотерапии или лучевой терапии.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *