Гипотиреоз во время беременности

Значение гипотиреоза у беременных женщин

Гипотиреоз у беременных женщин является достаточно частой проблемой, которая тревожит будущую маму, а вместе с ней не дает покоя и ухаживающим за ней врачам – гинекологу и эндокринологу. Почему так происходит? Гипотиреоз может привести как к увеличению риска осложнений, так и влиять на состояние здоровья ребенка после родов, особенно его интеллектуальное развитие. По данному вопросу нет четко установленных критериев, и некоторые противоречия до сих пор не могут объяснить.

Диагностика гипотиреоза

Диагностика гипотиреоза, кроме некоторых случаев, базируется на определении концентрации ТТГ. Стандартные меры включают диагностику субклинического гипотиреоза (с учетом иных норм в тестировании), если концентрация ТТГ превышает 4,0 мМЕ/л и не сопровождается соответствующими симптомами и снижением уровня T4. Явный гипотиреоз появляется, как правило, тогда, когда уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л. Изолированная гипотироксинемия (снижение концентрации только T4) обсуждается ниже.

Следует отметить, однако, что во время беременности увеличивается количество акушерских осложнений при низком уровне ТТГ. Диапазон оптимальной концентрации ТТГ в первом триместре беременности считают 0,1–2,5 мМЕ/л. Можно решить, что гипотиреоз диагностируется у беременных женщин при превышении указанного уровня и только тогда следует начать лечение (назначать гормоны щитовидной железы). Так ли это? Нет,  нельзя с уверенность сказать, что это правда.

Результаты лечения беременных женщин, у которых была обнаружен „пороговая” концентрация ТТГ (2,5–4,0 мМЕ/л) являются спорными, иногда они на удивление рознятся. По существу, не были получены доказательства, что прием гормонов щитовидной железы в большинстве случаев значительно снизил количество акушерских осложнений или привел к более благоприятному состоянию здоровья ребенка после рождения (например, приходило в норму интеллектуальное развитие). Вероятно, сосуществуют другие отягощающие факторы, например, повышенный титр аТПО (антитела к тиреопероксидазе). Данные предположения основываются на таких показателях, как рост некоторых осложнений: гестационный диабет и преэклампсия у пролеченных пациенток. Беспокойство вызывает, в частности, информация об увеличение отношения шансов (Odds Ratio, OR) преждевременных родов до 1,6 (т. е. 60%).

Подтверждены критические замечания опытные практикующие эндокринологи: у многих пациенток, у которых первоначальные результаты ТТГ выходят за рамки оптимального диапазона, в контрольных исследованиях (без какого-либо лечения) обнаруживались нормальные результаты. Это свойство эндокринной системы – высокая естественная изменчивость концентрации гормонов приводит к тому, что не каждый неверный результат представляет собой симптом заболевания.

Было предложено применение диапазона норм, характерных для триместра, населения и географического региона. После периода радикализма в условиях ужесточения стандартов в настоящее время наблюдается утихание споров, и большинство рекомендаций, ориентированных на регион и население утверждают, что верхняя граница ТТГ снижается на 0,5-1,5 по отношению к исходным нормам в первом триместре, и лишь немного во 2-3 триместрах.

Результаты этих исследований привели к появлению некоторых удивительно расходящихся между собой рекомендаций экспертных организаций по описанной выше проблеме. Например:

  • Общество эндокринологов (Endocrine Society) рекомендует вводить гормоны щитовидной железы во время беременности, начиная с уровня ТТГ >2,5;
  • Американское Общество Гинекологов и Акушеров (ACOG) не рекомендует выполнять таких действий, пока не будет достигнут уровень ТТГ >10.
  • Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA), как обычно, сложны, и за основу признают диапазон нормы ТТГ, который является специфическим для населения, региона и триместра, они также включают в диагностику определение концентрации в крови аТПО (потому что при учитывании этих данных повышается риск возникновения осложнений).

В соответствии с рекомендациями ATA начинать лечение рекомендуется при превышении установленных норм, у человека с повышенным аТПО, или с нормальным значением аТПО только в случае развернутой клинической картины первичного гипотиреоза и/или ТТГ >10.

Целесообразность лечения можно рассматривать (по решению врача) при концентрации ТТГ >2,5 мМЕ/л у женщин с повышенным аТПО или когда ТТГ превышает норму для периода беременности у пациентки с нормальным значением аТПО.

Лечение не рекомендуется женщинам с нормальными цифрами аТПО при концентрации ТТГ не превышающей норму, характерную для беременности, в крайнем случае, если не превышает 4 мМЕ/л.

Лечение

Лечение гипотиреоза у беременных женщин заключается, конечно, в пероральном приеме тироксина (Т4). Целью лечения является достижение рекомендуемого уровня ТТГ, то есть ниже 2,5 мМЕ/л в первом триместре беременности и до 3,0 мМЕ/л в остальной период.

У женщин, получавших лечение по поводу гипотиреоза до беременности, как правило, существует необходимость увеличения дозы препарата во время беременности. До беременности целесообразно достижение уровня ТТГ ниже 2,5 мМЕ/л (еще раз повторяем, эта рекомендация касается пациенток, получавших лечение по поводу гипотиреоза до беременности, а не всех).

В настоящее время не считается абсолютно обязательным лечение изолированной гипотироксинемии (пониженного уровня T4) в заключительный период беременности. Если уровень ТТГ является допустимым и не констатируется других признаков заболевания щитовидной железы, такие лабораторные показатели не обязательно должны представлять собой симптом заболевания. Следует только соблюдать осторожность при постановке диагноза, чтобы изолированная гипотироксинемия на самом деле оказалась ею – есть ведь нарушения, снижающие уровень ТТГ, и при этом маскирующие гипотиреоз.

Если не присутствуют индивидуальные противопоказания (например, отдельные автономные узлы щитовидной железы), следует принимать также препараты, содержащие йод. Обычно в виде многокомпонентных добавок.

Введение гормонов щитовидной железы людям, у которых обнаружен повышенный уровень антител аТПО, не требуется, если у них не был обнаружен гипотиреоз или другие специфические показания. Как правило, это является предрасполагающим состоянием для выполнения профилактических лабораторных исследований по определению уровня гормонов каждые 4-6 недель.

Предостережения и важные замечания

Если Вы попали на эту статью через поиск в интернете, то знайте, что она является частью более крупной темы – Щитовидная железа и беременность. Поэтому не стоит расценивать приведенную здесь информацию, как однозначные факты, не ознакомившись с другими ведомостями по поводу заболеваний щитовидной железы у беременных женщин. Так как Вы можете не знать, что некоторые выводы здесь касаются выборочных вопросов и не являются правилом. А лучше всего спросить у своего врача.

С мнением доктор Сандры Фрайхофер (представляющий ATA) можете ознакомиться здесь.

В своих наставлениях ATA (в отличие от сжатого текста д-р Фрайхофер) приводит на данный момент:

  • 34 рекомендации по гипотиреозу (с учетом подпунктов насчитал 51)
  • 24 рекомендации по лечению гипотиреоза (с подпунктами – 64)
  • 97 111 вопросов и рекомендаций, связанных с периодами беременности и в послеродовым периодом.

Без хороших знаний некоторые рекомендации могут показаться непонятными, ссылаясь на них в отрыве от других, можно сделать поверхностные выводы.


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *