Лечение половыми гормонами и риск рака молочной железы

Здесь описаны рассуждения врача-эндокринолога, которому довелось публично выступать с указанной в названии темой. Конечно, вероятность повлиять на «глобальный онлайн мусор», имеющий край «аргументированности», очень мала. Но может кое-кому объяснение автора окажется полезным.

Лечение половыми гормонами – это своего рода эвфемизм, который подразумевает применение гормональных контрацептивов (оральные контрацептивы, ОК – далее в тексте), особенно в период менопаузы как гормонозамещающую терапию. Всегда были сторонники и противники этих препаратов. Давайте рассмотрим «эволюцию» взглядов о их вреде.

Исследования, подтверждающие отсутствие значительного риска

Научные исследования проводятся с момента появления гормональных контрацептивов, а именно – середины 60-х годов прошлого века. Важным этапом стала публикация в британском журнале «Lancet» в 1996 году. Они собрали воедино и подвели итоги порядка 56 исследований, в которых приняло участие более 150 000 женщин разного возраста. Эти исследования определили риск развития рака молочной железы как умеренный. Относительный риск развития рака молочной железы для женщин, использующих гормональные контрацептивы, составлял 1,24 (95% доверительный интервал 1.15-1.33). Через 10 лет после отмены препаратов – 1.01 (0.96-1.05). В исследовании обратили внимание на повышенный риск развития рака молочной железы у женщин, принимающих ОК в возрасте до 30 лет.

Еще одним важным моментом стала публикация в столь же известном журнале «New England Journal of Medicine» в 2002 году работы, проанализировавшей заболеваемость среди около 10000 женщин в возрасте 35-64 лет. Тогда риска развития не выявили – относительный риск для использующих OК составило 1.0 (95% доверительный интервал 0,8-1,3), для женщин, принимавших ОК ранее, но не в настоящее время – 0,9 (0,8-1,3).

Последующие исследования уже о заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин постменопаузального возраста, в т.ч. использующих ОК, провели французские учёные. Исследовано 68 000 женщин, рождённых в период с 1925 по 1950 года. У тех из них, кто получал ОК и ЗГТ относительный риск составил 1.29 (1.10–1.52), для использующих только ЗГТ 1.43 (1.25–1.64), т. е. меньше! Авторы объясняют это тем, что «индукционное окно было закрыто», то есть, появление рака молочной железы у молодых женщин, использующих ОК, тем самым ограничивает его появление в пожилой группе. Для всех групп с ОК (с и без ЗГТ), относительный риск составил 0,9 (0.81-1.03).

На основе этих и других подобных заключений не могло не возникнуть мнения об отсутствии значительного риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих ОК. Более новые исследования показывают снижение заболеваемостью раком молочной железы, в первую очередь благодаря появлению более современных, «низкогормональных» ОК. Такое объяснение давали и сами производители препаратов. Вот выдержка из аннотации большинства современных оральных контрацептивов:

«У женщин, принимающих комбинированные противозачаточные препараты, немного чаще встречается рaк мoлочнoй железы. Однако неизвестно, связано ли это с таблетками. Например, это может объясняться тем, что женщины, принимающие комбинированные противозачаточные препараты, чаще проходят обследования у варча. Заболеваемость раком молочной железы постепенно снижается после отмены оральных контрацептивов». 

Своё мнение высказал польский портал о женском здоровье «Высокие каблуки». Утверждения о взаимосвязи контрацепции и развитием рака молочной железы они приводят, как один из мифов:

«В настоящее время ведётся бурная полемика относительно развития рака молочной железы и шейки матки из-за приёма ОК. Однако, если этот риск и удастся доказать – он будет чрезвычайно низкий».

С первого взгляда может показаться, что современные исследования должны подтвердить эти выводы. Но так ли на самом деле? Будет видно дальше.

Что мешает объективности исследований?

Сначала несколько замечаний, так сказать – «матчасть». Основным компонентом оральных контрацептивов является женский половой гормон эстроген, который всегда рассматривался, как фактор канцерогенеза. Поэтому лечение рака молочной железы включает в себя, среди прочего, удаление источников эстрогена. Когда-то для этого использовали калечащие хирургические методы («стерилизация»), сейчас же эффект достигается благодаря медикаментам. Поэтому среди врачей, невзирая на заявление производителей медицинских препаратов и результаты исследований, никогда не было распространено мнение по поводу отсутствия влияния ОК на канцерогенез.

Не сильно учитывались в группах, применяющих ОК, другие факторы канцерогенеза, в частности курение, а также избыточный вес и злоупотребление алкоголем. Среди исследованных женщин было много курящих, а также женщин с излишним весом, потому утверждать, что рaк мoлочнoй железы был вызван исключительно ОК – некорректно, так как эта патология мультифакторная. Здесь попросту невозможно провести 100%-но объективное исследование, и применяется «двойной слепой» метод (это когда ни женщины, ни врач не знают, кто принимает тестовый медикамент, кто эквивалент, а кто плацебо). Каждый раз более повсеместное применение ОК может иметь следовательно влияние на разницу в исследуемых и контрольных группах между текущими и предыдущими исследованиями. Следовательно, потенциальный риск применения ОК всегда должен контролироваться.

Следующая особенность заключается в том, что заболеваемость раком молочной железы, как и большинством видов рака, увеличивается с возрастом человека. Первоначальные исследования о заболеваемости раком молочной железы после долгосрочного прекращения приема ОК не основывались на больших группах исследуемых женщин. Поэтому статистические выводы не могут быть слишком точным. Кроме того, повышенный относительный риск развития, например, 1,3 в возрастной группе 30-40 лет не такой же, как у аналогичной группы 60-70 – абсолютное число заболевших будет гораздо выше.

Еще одна проблема заключается в заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин в постменопаузе. Следует ожидать, что число использующих ее женщин значительно возросло, также в группе ранее применявшей ОК. Таким образом, эффект от продолжительного воздействия эстрогенов может накладываться.

Исследование, опровергающие безопасность приема таких препаратов

Согласно сказанному выше, не все разделяют первоначальный оптимизм. В 2008 представлено результаты исследования, проведенного на основе более чем 3000 женщин в возрасте 25-69 лет, данные о которых были проанализированы за 1993-2007 года. Отношение шансов (ОШ) для людей, использующих ОК в течение 1 года – 1,5 (95% доверительный интервал 1,2, 1,8), более 15 лет – 1,7 (95% ДИ 1,0, 2,9). Не в полной мере наблюдается также тенденция уменьшения риска заболевания с течением времени после отмены ОК – после пятнадцати лет отмены, отношение шансов по-прежнему составило 1,5 (95% ДИ 1,2-1,8).

Еще более серьезное исследование провели в Норвегии (Norwegian Womеn  and Cancer Study, 2007). В изучении приняли участие больше 30 000 женщин постменопаузального возраста, у которых рaк мoлочнoй железы был зафиксирован с 1996 по 2004 года. Женщины, принимавшие ОК, а затем заместительную гормональную терапию имели относительный риск развития рака молочной железы 2,45 (95% ДИ 1.92-3.12) в сравнении с группой женщин, которые не принимали никаких гормональных медикаментов, т.е. в 2 раза больше. А по сравнению с группой, которая получала только ЗГТ – относительный риск 1,67 (1.32-2.12). Авторы четко сформулировали свое мнение о том, что одновременный прием OК оказывают канцерогенное действие, которые может усиливаться с ЗГТ.

Итог

Значит ли это , что ОК и ЗГТ не следует использовать? Автор оригинала данной статьи не может делать такие заключения. Существуют различные ситуации, в которых использование ОК и ЗГТ абсолютно необходимо и во многих случаях также могут быть использованы без чрезмерного риска. Ответственность в контексте развития рака молочной железы, и особенно с последующим использование ЗГТ, не можно полностью отрицать, особенно у людей с другими факторами риска. Преувеличением является и то, что ОК в три раза снижают риск развития рака яичников, может в некоторых группах так, но не у всех. В любом случае, для увеличения продолжительности и качества жизни женщины в постменопаузальный период разумной кажется рекомендация ограничить применение ею ОК в молодом возрасте, дабы позже обеспечить безопасный эффект заместительной гормональной терапии.

Дополнительно о цифрах

К этому следует добавить статистику в разделе отступлений. Недаром же автор старался и приводил в результатах исследований данные о доверительном интервале. Что это такое? Например, доверительный интервал с вероятностью 95% (везде указана в скобках) означает, что если реальный результат находится за пределами рассчитанного доверительного интервала, то шансы получения таких результаты, как представлено,  составляет менее 5%. Другими словами, данные в среднем о каждой 20-ой женщине, которые применялись в ходе проведения исследований, позволяют сделать ложные выводы. На сегодня доверительный интервал с вероятностью 95% больше не считается достаточно «сильным» статистическим доказательством. При этом если вероятность приближается еще ближе к 100%, то зависимость тогда между гормональными контрацептивами и раком молочной железы может оказаться небольшой.

К чему это все?  Если взять вероятность доверительного интервала 99% (как это делается во многих современных работах) то его границы станут шире. Например, не 0,8-1,2, а 0,5-2.0. Исходя из этого, скорее всего большинство исследований не смогли доказать какую-либо связь между приемом препаратов на основе эстрогенов и раком молочной железы. Но что еще интересней, это не доказывает и ее отсутствие.

 


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *